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 Una paciente joven inconsciente

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Vicente Mascarós
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MensajeTema: Una paciente joven inconsciente   Sáb 24 Ene 2009 - 15:48

Aviso de una paciente que no responde en un bus, edad entre 30 y 35 años.

Llegamos al aviso. Encontramos a una paciente que viaja sola, en el suelo del autobus, una enfermera que viajaba en el mismo, la ha puesto en posición lateral de seguridad.

Dado que no va acompañada, no conocemos sus antecedentes.

Nos cuentan que al subir al bus, llamaba la atención su mal aspecto general, se tambaleaba, y estaba como encogida, pasados unos minutos ha caído al suelo.

Dada la situación la trasladamos rápidamente a la unidad.

Iniciamos la exploración y encontramos:

T.A. 78/53 frecuencia 104, Saturación 94% Tª 37.7 º C. Signos de deshidratación cutaneo mucosa, con lengua seca y pliege cutaneo positivo. Glasgow 10 puntos. Apertura de ojos a la voz, respuesta verbal incomprensible, localiza dolor. Glucemia capilar 49 mg.

No encontramos entre sus pertenencias nada que nos informe de patologías conocidas, alergias o que pudiera ser diabética.

¿Cual seria la pauta a seguir? Para empezar es fácil.
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Mario
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MensajeTema: Re: Una paciente joven inconsciente   Sáb 24 Ene 2009 - 16:00

Bueno, vamos a ponerla dentro de los parametros de normalidad, glucosa 2 amp. de 20ml 50%, a la vez hidratarla y reponer volumen, SF o RL en una buena via o dos.
Dos preguntas: ¿Como está el medio ambiente? Calor? y ¿Relajación de esfínteres?

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Annavescky
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MensajeTema: Re: Una paciente joven inconsciente   Sáb 24 Ene 2009 - 17:59

Como está el abdomen?? Si andaba encogida puede ser que le doliera el estómago y estubiera deshidratada y con una glucemia tan baja por ayuno prolongado
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MensajeTema: Re: Una paciente joven inconsciente   Sáb 24 Ene 2009 - 18:19

Algun resto en piel o ropa (principalmente interior)que nos haga pensar en algun tipo de hemorragia o diarrea mal controlada o sin tratamiento???
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Vicente Mascarós
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MensajeTema: Re: Una paciente joven inconsciente   Sáb 24 Ene 2009 - 23:48

La época del año es primavera y hace un tiempo estupendo con temperaturas suaves.

Tras quitarle la ropa y explorarla, no encontramos nada significativo y el tacto rectal es negativo. Al explorar el abdomen que es blando y depresible y sin megalias, parece defender de forma muy discreta como si le doliera un poco.

Decidimos seguir la pauta de Mario que es muy razonable y le pasamos 500 cc de fluidos mas los dos viales de Glucosmon. Con ello intentamos rehidratar a la paciente y aumentar la glucemia.

Después de esto vemos que la T.A. actual es de 82/59 mm Hg y la glucemia de 57 mg.

En cuanto a su nivel de conciencia no hay ninguna variación aparente.
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Esculapio
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MensajeTema: Re: Una paciente joven inconsciente   Dom 25 Ene 2009 - 1:09

Valorar habito externo. que con ese nivel de conciencia sospecha toxicos. (alcohol. morficos. diacepinas) desidratacion posible secundaria vomitos en caso de alcohol o morficos. si positivo antagonista, naloxona.
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Vicente Mascarós
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MensajeTema: Re: Una paciente joven inconsciente   Dom 25 Ene 2009 - 15:07

Muy bien Esculapio. Dentro del diagnostico diferencial que nos podriamos plantear con esta paciente están los tóxicos, inicialmente, te digo que no hay fétor enólico y no hay miosis, en la piel no se aprecian lesiones de punciones. Quizá nos podríamos plantear el administrar naloxona y fumacenil, ¿que opináis? ¿Le podríais también más glucosa hiperosmolar?
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Pep
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MensajeTema: Una paciente joven inconsciente   Dom 25 Ene 2009 - 15:38

La PA esta algo justita, yo aporataria más volumen y probaria con Naloxona y flumacenilo, despues valoraria la glucosa. ¿ El Glasgow se matiene igual ?
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marckux
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MensajeTema: Re: Una paciente joven inconsciente   Dom 25 Ene 2009 - 18:44

Antes de hacer un diagnóstico etiológico a la paciente hay que tratar a la paciente:
No parece haber ningún problema en la vía aérea.
En cuanto a la respiración y ventilación: saturación aceptable, ¿podrías decirnos la frecuencia respiratoria o si se observa distress? En cualquier caso O2 a alto flujo con reservorio.
En cuanto a la circulación: La paciente está chocada. Que es lo que a mí me llama más la atención. Así que 20 ml/Kg de SUERO FISIOLÓGICO. Como tras la primera carga de fluidos no ha respondido pautaría una segunda sobrecarga. En cuanto a la causa del shock: La paciente está deshidratada (¿cuál es la causa de esta deshidratación?), por lo tanto shock hipovolémico; en segundo lugar tiene una temperatura de 37.7ºC, febrícula, anormal en una paciente en shock, posible shock séptico. No pensaría en un shock cardiogénico pero le haremos un ECG en cuanto tengamos tiempo. Si fuera posible recabar la historia (¿la paciente lleva móvil?¿podemos llamar a algún familiar?), podríamos saber si la paciente ha tomado algún fármaco que le haya podido llevar a shock anafiláctico.
En cuanto a la valoración neurológica: No es del todo valorable, porque la paciente está chocada e hipoglucémica. La pupilas son normales, no parece haber hipertensión intracraneal. ¿Tiene algún signo de lateralización? ¿Tiene rigidez de nuca? Habrá que volver a valorarla cuando normalicemos la TA y la glucemia.
No hay motivos para pensar que la causa del cuadro clínico sea una intoxicación. Pero no hay nada que permita descartarlo. Así que administraría dosis de prueba de naloxona y anexate.
En este momento recabaría toda la información posible de los testigos y ante víctima no identificada hay que avisar a las autoridades para que ayuden a la identificación. Su historia sería de mucho valor para nosotros o para el hospital.
En cuanto al resto de la exploración y medidas.
¿Hay signos externos de traumatismo? Colocar sonda nasogástrica y aspirado para descartar hemorragia, ingesta de alcohol o fármacos.
Hay que colocar una sonda vesical. Si la orina parece muy clara y es abundante habría que pensar en una deshidratación secundaria a pérdidas urinarias (coma hiperosmolar, cetoacidosis, etc...) Si la orina es escasa y concentrada (lo más probable) será debida a pérdidas digestivas (vómitos, diarrea), sangrado, falta de ingesta, infección, etc.
En cuanto a las posibles causas a estas alturas del partido pensaríaen: gastroenteritis aguda con deshidratación grave, sepsis grave, meningococemia grave, pancreatitis aguda, déficit de ingesta, descompensación diabética que ha llevado a deshidratación sólo tratada con insulina, hemorragia digestiva, intoxicación por x...
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Vicente Mascarós
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MensajeTema: Re: Una paciente joven inconsciente   Dom 25 Ene 2009 - 22:40

Voy a intentar contestar a todas laa preguntas. La via aérea esta normal digamos que tiene una frecuencia respiratoria de 20 mn, pero con un auscultación normal, yo diria que no hay distress, sino mas bien una respiración acorde a su situación de shock o preshock y a su deshidratación que seguro ocasionan una acidosis que hay que compensar. El Glasgow no ha variado. No rigidez de nuca ni signos meníngeos.

Como todos estamos de acuerdo y dado que la paciente es joven le ponemos otra sobrecarga de fluidos para ver su respuesta, e intentamos descartar causas con naloxona y flumacenil.

Mientras tanto le vamos haciendo el ECG que ha pedido Marckux y que pongo bajo. He de decir que no corresponde a la paciente y la frecuencia cardiaca no se ajusta por lo demás si. Si recordais tenia 104 latidos mn.

Tras pasar 500 cc de S.F. Conseguimos una T.A. de 98/67 mm Hg, y con la oxigenoterapia satura al 100% La naloxona y fumacenil no cambian para nada su nivel de conciencia.



El ECG que le corresponderia es el nº 2.

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Vicente Mascarós
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MensajeTema: Re: Una paciente joven inconsciente   Dom 25 Ene 2009 - 22:50

Como vereis el ECG se ve muy mal, en el llama laanención si os fijais que tiene una T piculdas en precordiales derechas y parecen verse ondas U Fijaros en V 2.
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Pep
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MensajeTema: Una paciente joven inconsciente   Lun 26 Ene 2009 - 13:56

A las "T" picudas, en principio no les daria demasiado valor (recuerdo a D.Pedro Sosa cuando nos comentaba esas T picudas en jovenes de predominio vagotonico). Con referencia a las Ondas U, que para verlas hay que mirarlas, ya hacen pensar en la posibilidad de una hipopotasemia, contando en el contexto de la paciente actual.
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Vicente Mascarós
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MensajeTema: Re: Una paciente joven inconsciente   Lun 26 Ene 2009 - 15:38

Que tiempos aquellos con las clases de D. Pedro Sosa y D. Miguel Carmena, pero de algo nos han servido. De acuerdo con lo que dices es un ECG bastante inispecifico y que en todo caso nos informa de un trastorno electrolítico en el contesto de la paciete que estamos tratando, es de esperar. Lo he puesto basicamente porque me lo han pedido, pero es poco significativo.
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Cris Bort
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MensajeTema: Re: Una paciente joven inconsciente   Lun 26 Ene 2009 - 18:33

He llegado un poco tarde pero tengo algunas preguntas que hacer. Dices que la paciente tenía 37,7º ¿Está en tratamiento con algún antibiótico? ¿De no ser así, lo ha estado días anteriores?
La alteración electrolítica, los signos de deshidratación, la hipoglucemia, pueden estar asociados a algo de tipo infeccioso.
En cuanto a la sospecha de consumo de estupefacientes, podría estar relacionada a opiáceos. Probaría naloxona como Dx diferencial.
Una pregunta más, ¿le has preguntado por la posibilidad de estar embarazada?
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marckux
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MensajeTema: Re: Una paciente joven inconsciente   Lun 26 Ene 2009 - 18:50

Las ondas T picudas se ven en la hiperpotasemia.
Ahora la paciente ha mejorado hemodinámicamente pero parece que no hay mejoría neurológica. No hay signos de lateralización así que es probable que el deterioro neurológico no sea estructural. Una regla mnemotécnica interesante en inglés para el dx diferencial del deterioro neurológico de origen poco claro: ITS COMA:
I (infección): Probable: Shock, febrícula, probable foco gastrointestinal.
T (trauma): Poco probable. No signos externos.
S (seizure = epilepsia): Poco probable. Pero posible. Cabría preguntar si la paciente convulsionó. La hipoglucemia puede provocar convulsiones y la recuperación ser algo más lenta que la normalización de la glucemia.
C (sobredosis CO): Muy poco probable.
O (sObredosis): Poco probable. Pero posible. Tal vez fármacos que hubiesen colaborado en la deshidratación, como diuréticos, etc.
M (metabólicos): Probable. Al no mejorar la clínica neurológica con la estabilización hemodinámica habría que considerar trastornos electrolíticos, como la hiponatermia.
A (alcohol): Poco probable. Pero posible. Hay licores como el vodka que dejan poco fetor. El etilismo crónico puede dar lugar a cuadros neurológicos y no cursa con fetor.

En resumidas cuentas, pienso que lo más probable es que la paciente haya sufrido un cuadro infeccioso y deshidratación que le ha llevado a un shock multicausal y probablemente una alteración metabólica y electrolítica (hipoglucemia + probable hiponatremia + acidosis) que ha llevado a un deterioro neurológico que es el síntoma fundamental que presenta la paciente en este momento. El ECG bastante inespecífico, podría indicar hiperpotasemia, sólo explicable por otro factor como la toma de algún fármaco (IECAS, diuréticos,...) Pero creo que es hasta aquí donde podemos llegar en prehospitalaria. Para afinar el diagnóstico sería necesario realizar análisis, TC craneal, etc.
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Pep
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MensajeTema: Una paciente joven inconsciente   Lun 26 Ene 2009 - 21:35

Creo Vicente, que se trata tambien de una situación de shock séptico inicial: sepsis + hipotensión, a pesar de una adecuada reposición de volumen que habiamos hecho. En esta situacion tambien se dan signos de hipoperfusión tisular que facilitaria la acidosis y las alteraciones del estado mental. Ademas le añadimos la deshidratación.
Respecto al ECK sigo pensando en su inespecificidad, solo las ondas U significativas de hipopotasemia podrian aportar algun dato más. Sigo, salvo como comenta marckux que hubiesen medicamentos de por medio pensando que las T no son en este caso significativas de hiperpotasemia, puesto que en las deshidrataciones hay deplección de potasio lo cual nos daria esa ondad U.
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Vicente Mascarós
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MensajeTema: Re: Una paciente joven inconsciente   Lun 26 Ene 2009 - 23:11

Voy ha intentar responder a toda esta tormenta de posibilidades.

Cris pregunta si esta en tto con antibióticos pero no lo sabemos, es lo bonito de este caso, que no hay ananmesis ni antecedentes personales porque como hemos visto en el Galsgow emite sonidos incompresible. La paciente está chocada pero además esta en coma, no es muy profundo pero tiene una puntuación de 10 no lo olvidemos.

Si el problema es infeccioso es dificil de saber, solo sabemos que no hay un foco evidente. En cuanto a tóxicos, las pupilas son normales y le hemos administrado naloxona y flumacenil sin resultados, podría ser una intoxicación etílica sin fetor enólico, pero no podemos descartarlo con los medios a nuestro alcance. En cuanto al embarazo no hay eviencias de embarazo, con un numero de semanas que podamos sospecharlo.

Marckux plantea la hiperpotasemia. Quizá me he pasado, lo siento Pep, pero el trazado que he sacado de internet es de una hipepotasemia en la que todavía no tiene alteraciones del complejo QTS y el QT. ( Muy bueno por tu parte).

Tus planteamientos posteriores son muy intereantes.

Si partimos de la base de las cosas que nosotros prodríamos averiguar antes de llegar al hospital tenemos:

Paciente mujer joven en coma y chocada con febrícula, no hay foco claro, aunque cierta defensa abdominal. Hiperpotasemia leve, con discreta hipoglucemia que cuesta resolver con glucosa hiperosmolar, hipotensión que ha requerido 1000 cc. de SF para normalizar, que no responde a naloxona ni flumacenil, que aunque no sea muy fiable, no tiene fetor enólico y que habiendo remontado discretamente su T.A. y su glucemia no mejora el nivel de conciencia.

Posibilidades que aporta Marckux:

Infección. Evidentemente no lo podemos descartar, pero no hay foco claro.

Trauma. No parece, yo casi lo descartaría.

Epilepsia. Los testigos no la han visto convulsionar.

Sobredosis. poco probable.

Metabolico. Probable.

¿Que mas podemos hacer antes de llegar al Hospital? Ellos tienen laboratorio TAC etc.... y aún así a veces cuesta.
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Mario
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MensajeTema: Re: Una paciente joven inconsciente   Mar 27 Ene 2009 - 3:03

Le hemos infundido volumen, glucosa, naloxona, flumacenilo, oxigeno, sonda y tacto rectal, exposición del cuerpo y no traumas. Bien.
Ahora no recupera pero parece estable, y me pregunto:
- Coma: Hemos tratado las causas potencialmente reversibles y estabilizado para el traslado.
- Febrícula: No parece importante, pero si la unimos a...
- Leve defensa abdominal... sigue sin ser importante. No habiendo megalias que nos alerten, claro.
- Hipotensión: Ha costado de remontar, no hay sospecha de hemorragia... pues deshidratada está.
- Hipoglucemia: No grave pero tambien cuesta de remontar con glucosa... ergo el cuerpo la sigue consumiendo...

Pues yo me la juego por lo básico. La chica se ha deshidratado por ejercicio intenso. El coma puede deberse a las alteraciones hidro-electrolíticas, acidosis láctica. Reponer + volumen con Ringer Lactato creo que seria lo más conveniente. Aunque de electrolitos sé poco. Desde luego haria una simple tira de orina, se me olvidaba... muchas unidades no la llevan.

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MensajeTema: Re: Una paciente joven inconsciente   Mar 27 Ene 2009 - 5:17

A estas horas de la noche y despues de vuestras aportaciones, voy a hacer como Mario y largo mis elucubraciones:
Lo que haria hasta llegar al hospital seria dar tono a esa tension con vasopresores y a nivel de signos dignosticos valorar el tipo de respiracion, si kussmaul el problema es mas cetoacidotico, y si cheyne-stokes la cosa iria por uremia-insuf renal-lupus.
Pero mi teoria es la siguiente: la chica (aunque no hay mas datos de habito externo) es guapa, quiere adelgazar y esta tomando dietas con farmacos tireotropicos+ diureticos ahorradores de potasio, (producen el desajuste metabolico-electrolitico y deshidratacion) ha ido a la mascletá (es primavera, a pesar de ir sin acompañante en el autobus) o da una caminata, fatiga, depleccion de catecolaminas que junto al dolor de regla (posible quiste folicular, defensa abdominal y febricula) y que toma aines (hiperpotasemia) desencadena el cuadro vasovagal manteniendo el grado de coma
Amen de mis errores, pienso que lo mas frecuente es lo mas normal.
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Vicente Mascarós
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MensajeTema: Re: Una paciente joven inconsciente   Mar 27 Ene 2009 - 18:40

Como Esculapio ha hablado de los vasopresores, voy a añadir una pista. La patología que presenta la paciente, responde mal a los vasopresores. En el supuesto caso que no se hubiera remotado de forma parcial su hipotensión y le administramos vasopresores veriais que no son muy efecaces, como nos ha pasado con la glucemia, que a pesar de no ser muy baja con dos viales de glucosmon ha ascendido muy poco.
Todo esto con lo que ya tememos: coma, deshidratación, febricula, hiperpotasemia, hipotensión, que cuesta remotar pues ha requerido 1000 cc de SF. ¿Que puede ser? ¿No da la impresión de un proceso metabólico?
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Mario
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MensajeTema: Re: Una paciente joven inconsciente   Mar 27 Ene 2009 - 19:51

Ala! Voy a tirarme al rio otra vez! Si la chica no ha hecho un ejercicio intenso, pues ...
a) Puede ser hipertiroidismo. scratch study Suspect Según su edad, podria estar causado por una mola (por la ligera defensa abdominal), los síntomas parecen indicarlo.... excepto que no tiene taquicardia.

b) Posible intoxicación medicamentosa. Puede que esté en tratamiento con IECAs, litio... explica por que no responde al tratamiento. Tambien puede estar en tto. y complicar cualquier otro cuadro.

c) El shock puede ser anafiláctico, por causas que no sean evidentes. Faltan síntomas, pero no tienen por que estar todos. No responde al tto. simplemente por que no lo hemos tratado, pero si no va a responder a vasopresores... tampoco.

De todas formas, me quedaria más tranquilo si tengo datos de la diuresis y de la tira reactiva de orina, para descartar o sospechar.

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MensajeTema: Re: Una paciente joven inconsciente   Mar 27 Ene 2009 - 22:12

Vicente Mascarós escribió:
Todo esto con lo que ya tememos: coma, deshidratación, febricula, hiperpotasemia, hipotensión, que cuesta remotar pues ha requerido 1000 cc de SF. ¿Que puede ser? ¿No da la impresión de un proceso metabólico?
Si consideramos como cierta la hiperpotasemia en base al ECG consideraría la insuficiencia suprarrenal aguda o crisis addisoniana como primera posibilidad.
Tómese muestra de sangre y orina para confirmación posterior. Administrese bolo de corticoides y más fluidos a ver qué pasa. Que en caso de no ser tampoco pasa nada.
La febrícula no cuadra en el análisis etiológico. Así que ante la imposibilidad de descartar infección administraría un antibiótico tras hemocultivos o inmediatamente si el hospital está lejos. Una de las causas de insuficiencia suprarrenal es el Sdme de Waterhouse - Friederichesen, que se produce por una hemorragia bilateral suprarrenal por menigococo y otros gram negativos.
Por cierto ¿la paciente presenta alguna alteración en la pigmentación de la piel?
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Vicente Mascarós
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MensajeTema: Re: Una paciente joven inconsciente   Miér 28 Ene 2009 - 0:26

Marckux eres un lince. Si señor, es una isuficiencia suprarrenal aguda. Si revisas el tema veras que en algunas series hay hasta un 50% de casos con febricula. Aveces relacionados con S. de Waterhausen Friderichsen o TBC suprarrenal y en otras ocasiones idiopática.
Moraleja. En un coma siempre tenemos claro utilizar la naloxona y el flumacenil, pero tambien hay que pensar en los 100 mg. de hidrocotisona, porqué aunque raros, los cuadros de insuficiencia suprarrenal aguda, si no se tratan pronto tiene una mortalidad alta y ante la duda el coticoide poco daño puede hacer.
De hecho una vez ingresado el paciente, en la analitica de urgenica poca información se optiene y el TAC cerebral es negativo. El cortisol y la aldosterona si se piden tardan los relutados. Asi que el tratamiento empirico precoz es impotante.
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Vicente Mascarós
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MensajeTema: Re: Una paciente joven inconsciente   Jue 29 Ene 2009 - 18:45

Estrujaros el seso, quien tiene ganas de presentar un nuevo caso clínico. Yo ya tengo alguno en elaboración, pero todavia no esta perfilado. Es muy bieno para repasar temas y ponerse al día. ¡animo¡.
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