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 Caso curioso

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Vicente Mascarós
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MensajeTema: Re: Caso curioso   Vie 2 Ene 2009 - 19:25

Una pregunta que me plateo quizá un poco tarde, tras revisar toda la Historia. No sabemos el tratamiento que lleva la paciente de forma habitual? Lleva algo para el Parkinson?
Si no es asi me platearia que si el trazado del 2º ECG es una artefacto por ese temblor que es intermitente, ponerle 5 mgr. de Biperideno (Akineton ) IV y repetir el ECG para ver si el supuesto artefacto desaparece.
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Cris Bort
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MensajeTema: Re: Caso curioso   Vie 2 Ene 2009 - 22:56

El 2º EKG lo ignoraría puesto que D III no muestra una taquicardia ventricular, así que no la hay. Para comprobar el EKG sedaría a la paciente para que no saliera artefactado ya que creo que sale así por su parkinsonismo (aunque seguro que cambiaría el electrocardiógrafo también). Voy a obviar el resultado del nuevo electro y voy a seguir con lo que tengo. La FA y el flutter los descarto ya que dices que va a 80 lpm. Con lo cual me quedo sólo con la clínica y los antecedentes de la paciente. La ligera disnea y fatiga no sabemos si son secundarias a su cardiopatía isquémica o a la clínica aguda actual. Las enzimas cardiacas y los resultados analíticos son normales, con lo que rechazo también el IAM. No parece tampoco haber patología infecciosa. La clínica es sugerente entonces de ángor, así que el tratamiento que instauraría sería: Nitritos, Cloruro mórfico si está con dolor, Betabloqueantes (si no está en tto. con Imao para el Parkinson), antagonistas del Calcio y un antiagregante plaquetario. Y hasta aquí llegan mis humildes conocimientos de enfermera.
Claro que no descarto solicitar a Vega 3 para realizar un secundario a Hemodinámica, jeje.


Última edición por Cris Bort el Sáb 3 Ene 2009 - 1:50, editado 1 vez
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MensajeTema: Re: Caso curioso   Sáb 3 Ene 2009 - 1:14

me reedito
Yo viendo el 2º veo el flutter en d1,d2,d3,d4,d5. En III no veo nada. No diria que la alteración es debida al parkinson, porque esté movimiento afectaria tambien al complejo QRS y no lo hace. En cualquier caso monitorizaria una derivación con el flutter más claro y observaria. Si está hemodinamicamente estable, diagnostico un flutter, la preparo con heparina sc previa (por no tener ECGs en la historia), la impregno 2 dias después con amiodarona y observo unos dias más.

_________________
“Conozco un planeta en el que vive un señor muy colorado. Nunca ha olido una flor. Nunca ha contemplado una estrella. Nunca ha amado a nadie. Nunca ha hecho otra cosa que sumas. Se pasa el día diciendo, como tú: “¡Soy un hombre serio! ¡Soy un hombre serio!”, lo que le hace hincharse de orgullo. Pero eso no es un hombre, ¡es un hongo!.”
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marckux
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MensajeTema: Re: Caso curioso   Sáb 3 Ene 2009 - 1:38

Mañana la definitiva. Que voy a vega 3.
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marckux
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MensajeTema: Re: Caso curioso   Sáb 3 Ene 2009 - 11:54

Cris, impecable.
La actitud que tu has marcado en tu última respuesta es la más correcta. Y sobretodo más correcta que la que adoptaron los que asistieran el caso clínico real.
Si analizamos el trazado en el primer intervalo del tiempo, es decir, la que coincide con la columna DI,II,III y tira de ritmo observamos dos ritmos diferentes. En DIII observamos un ritmo supraventricular con una CVP (no me atrevería a decir que es sinusal porque no distingo claramente la onda p). En el resto de las derivaciones vemos algo que podría parecer una TV polimórfica. Pero un paciente no puede tener dos ritmos a la vez. ¿Cuál es el correcto? Pues el que coincide con el pulso de la paciente. A alguien se le ha ocurrido superponer el primer electro y el segundo. ¿Qué son esas espículas agudas que se intercalan en el segundo electro que se parecen mucho mucho a los complejos qrs del primero? Pues el ritmo real del paciente. El resto es todo artefacto. ¿La radio de la paciente? ¿El móvil de la enfermera? ¿el electrocardiógrafo es una patata? ¿El temblor del Parkinson? Ésta última es la que consideran los autores del artículo. Pero DA IGUAL. La actitud correcta es la misma: desechar el segundo ecg, TIRARLO A LA BASURA, salvo que queramos publicarlo, e intentar realizar otro en condiciones. La forma correcta de actuar es diagnosticar a la paciente de DOLOR TORÁCICO DE POSIBLE ORIGEN ISQUÉMICO (RIESGO MODERADO) Y APLICAR SU PROTOCOLO. Que es más o menos lo que ha dicho Cris en el manejo agudo y en caso de ir bien la cosa, hacer pruebas de isquemia diferidas (ergometría, eco normal, eco de esfuerzo, etc).
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marckux
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MensajeTema: Re: Caso curioso   Sáb 3 Ene 2009 - 12:16

Lo prometido es deuda. Aquí tenéis el enlace para el caso clínico.
http://emj.bmj.com/cgi/reprint/25/3/173
Lamentablemente sólo les funcionará a los que se conecten por el ordenador de la base o que tengan suscripción al BMJ.
MORALEJA:
Cuando tengamos a un paciente monitorizado y veamos algo raro en el el monitor. Aunque de pronto cambie el trazado normal por una letra de caligrafía que diga "...p-qrs-t-p-qrs-t-SOY DIOS Y TE DIGO QUE ESTO ES UNA TAQUICARDIA VENTRICULAR...". Si el médico, el cardiólogo o House gritan "¡PARADA!". Por favor detened ese puño en alto que se dirige a darle al paciente un leñazo precordial y dirigid suavemente su mano a la carótida de la víctima. Pues SIEMPRE, SIEMPRE, SIEMPRE hay tiempo y se debe VALORAR EL PULSO.

La señora del caso clínico se llevó gratis en el manejo agudo una vía central, una impregnación de amiodarona, un ingreso en UCI y una telemetría de 48 horas. Demasiada complejidad para algo que se podía haber resuelto con un simple gesto exploratorio y un análisis serio del ECG.

PD: Se valoró el traslado secundario y nos llamaron porque no había médico en la base de omegarrr-20 de Birminghan. Afortunadamente nos anularon justo antes de meter a Vega 4 en El Canal.

PD2: Cris, puedes pasar a recoger tu premio por la Administración, que consiste en un vale para pasar un día y una noche con todos los gastos pagados en Orihuela Costa. Con excursión garantizada por sus calitas y un granizado de limón en una terraza con vistas si el tiempo acompaña.

Saludos a todos y gracias por colaborar. Prometo buscar más casos curiosos.
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Cris Bort
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MensajeTema: Re: Caso curioso   Sáb 3 Ene 2009 - 14:41

Te aseguro Marcos que pienso bajar a recoger mi premio... no veas lo que me has hecho pensar, uf.
La verdad es que es genial que planteemos casos clínicos, nos sirve para seguir esforzándonos en lo que forma parte de la vida que hemos escogido.
Un saludo para el sur y buena guardia. Y ves preparando la ruta por las calitas que voy bajando...
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marckux
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MensajeTema: Re: Caso curioso   Dom 4 Ene 2009 - 4:03

Aquí te esperamos. Besos.
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