Aviso de paciente incosnciente

Paciente inconsciente



Se recibe un aviso para atender a un paciente varón de 48 años que ha sufrido una pérdida de conciencia.

A nuestra llegada el paciente esta consciente pero pálido, sudoroso y obnubilado.

Antecedentes personales sin interés, no episodios sincopales previos.

La mujer nos cuenta que de forma brusca se ha mareado se ha quedado pálido ha tenido una arcada, poro no ha vomitado y después ha quedado inconsciente durante 1 ó 2 minutos.

Exploramos al paciente y encontramos: T.A. de 70/37 pulso en monitor 203 latidos minuto Saturación 96 %.

Ponemos monitor y vemos el siguiente trazado

El ECG parece taquicardia supraventricular.
¿Pero que pulso tiene? Imagino que el radial es filiforme o inexistente, a pesar de que el pulsi lee. Si se corresponde al ECG, siguiente pregunta:
¿Exploración abdominal?

ECG Traquicardia paroxistica supraventricular?. Con compejo ancho por un bloqueo?. Puede entrar en el diagnostico difrencial. Que mas puede ser?
En cuanto al pulso: radial no es palpable. Carotideo si se palpa, es taquicárdico.
Abdomen: Blando, depresible, no distendido, no sepalpan megalias ni puntos dolorosos. Blumberg negativo.

Si, parece acompañada de un bloqueo, por el par de complejos sueltos lo aparenta más (R'), sin ECG completo para verlo más claro, lo que deberiamos tratar es la hipotensión, que remontamos facilmente supongo, para ver si es una supertaquicardia compensatoria. A continuación, mientras pasan fluidos, ECG completo. Han habido melenas, previas (o se investiga con un dedito...)? Valoración neurológica? Focalidad? (es por la arcada y por que si fuera fácil no lo habrias puesto, je!). Espero al ECG... pre y post fluidos, promete ser bonito.

Tuvo antes de sincoparse dolor torácico?? y a vuestra llegada, estaba con dolor??

El paciente no presento dolor toracicon en ningun momento del episodio ni con anterioridad a este.

En el EKG parece verse en un par de complejos un bloqueo de rama izda. Dudaría entonces entre una taquicardia paroxística supraventricular y una taquicardia ventricular. Dado que el paciente está hemodinámicamente inestable (hipoTA, ha habido pérdida de conciencia, sudoración, palidez, ...), lo trataría como TV de origen incierto. Administraría midazolan para sedarlo y cardioversión.

No hay melenas y al tacto rectal en guante sale limpio. La exploración neurológica es normal, no signos e focalidad.
Como bien dice Cris hay dos complejos diferentes, con onda P previa, PR normal y aunque no se ve muy bien la cuadrícula el QRS mide 0,10 segundos.
No tengo ECG de 12 deribaciones de este momento, pues parece inestable el paciente y creo que tenemos que tomar una decisión terapeutica.
Cris opta por sedación y cardioversión. Si duda sieve tanto si es supraventricular como ventricular con pulso.
Alguien optaría por otro tratamiento?

Dada la edad del paciente, y que carece de antecedentes patológicos, si la elección es farmacológica optaría por la adenosina, lo que pasa es que al provocar una hipotensión momentánea, no sé si estaría indicado para este paciente. ¿Se podría utilizar?

Mientras alguien mas quiera opinar sobre el tratamiento inicial. Te dire que en el caso publicado que he utilizado, tiene una situación hemodinamica algo mejor, por lo que se decicieron por tratamiento farmacológico. Yo lo he "desestabilizado" con el fin de crear polémica.
Me he revisado en varios sitios los criterios de inestabilidad hemodinamica y lo unico que me ha quedado claro por encontralo en varios sitios es que se considera un criterio la fracción de ejección < del 40%. Eso en el SAMU ????.
En un manual si he encotrado algo que nos puede ser util.
Criterios que recomedarian el tratamiento con cardioversión:
Hipotension sereva,presencia de clinica de angor, evidencias de EAP y sensación subjetiva de muete inminente. (Manual de emergencias médicas prehospitalarias Ed Aran).

Perdón por no recordar la máxima "Toda taquicardia de complejo ancho es TV mientras no se demuestre lo contrario".
Dicho esto, procedería con cardioversión eléctrica por la inestabilidad del paciente, previa sedación si precisa (si hay tiempo claro). Iniciando sincronizada con 50-100j, si no cede, se repite y aumenta hasta los 200-360j (monofase, bifase), continuaría hasta la cardiversión, que seguro que se producirá tanto si es TPSV como TV.

Exposición inpecable: taquicardia ventricular monomorfa, la tratariamos como has expuesto.
Pero yo insisto, si dedidimos que no esta tan inistable, de hecho el caso clinico original tiene una tensión de 90/65, y sobretodo con el fin de repasar las arritmias " que es una de las utilidades de los casos clinicos" Con que lo tratariais.

Bien, más sencillo (por su uso habitual), amiodarona con la pauta habitual, 2 ampollas+14SF en 10' (o más comodo en 100 SF a pasar en 20'), luego creo que eran 8 ampollas más en 24h en perfusión en los mililitros que nos interese. Tambien hay quien usa lidocaina en las TV ¿Quien se sabe la pauta? Vengaaaaa

Si suponemos que es una taquicardia ventricular, y que la clínica del paciente no es tan inestable como nos has expuesto inicialmente, la amiodarona que ha propuesto Mario sería una de las posibilidades, aunque dada la TA de 90/65 que tiene el paciente, probaría primero con Lidocaína. Si con esto no se resuelve, ya pasaría a la amiodarona. Aunque Vicente, si el paciente está inestable como lo has planteado al principio, lo trato como una taquicardia ventricular mal tolerada, y mantengo que el tratamiento de elección seguiría siendo la cardioversión, apoyada farmacológicamente si fuera necesario.

Hay dos detalles que revelan que el caso es una taquicardia ventricular y que creo que no se han comentado.
1º Hay una disociación auriculoventricular: Se nota en la morfología discretamente cambiante del complejo QRS, y llama especialmente la atención en los latidos 3 y 11 donde se ven empastadas las barriguitas de la onda p.
2º Los dos complejos QRS claramente sinusales que se hayan intercalados son (a falta de conocer el ECG basal del paciente) latidos de fusión (supraventriculares conducidos con aberrancia por la refractariedad del ventrículo en una taquicardia)
El tratamiento es sin duda la cardioversión eléctrica inmediata. Si la arritmia fuera refractaria lo indicado sería administrar AMIODARONA.
En cambio si lo que buscasemos fuera una cardioversión farmacológica inicial (que no está indicada) el tratamiento de elección según las guías de la AHA del 2006 es la PROCAINAMIDA. La amiodarona se ha demostrado bastante inefectiva para la cardioversión de la taquicardia ventricular monomorfa estable. El grado de recomendación en estas guías clínicas es grado Ia para la PROCAINAMIDA y de IIb para la LIDOCAÍNA en el SCA. La amiodarona es IIa para las arritmias refractarias.

Vaya Marcos, tus interpretaciones de EKG son para nota!!!!! A ver cuando me das alguna clasecilla. Ufff, qué envidia ver tantas cosas...

Estupendo Marckux, de acuerdo con todo.





Este es el trazado a 12 deribaciones posterior al tratamiento.

Perdón: la PROCAINAMIDA es una recomendación de grado IIa para la cardioversión farmacológica de la taquicardia ventricular monomorfa estable. La lidocaína es un fármaco cada vez más en desuso a pesar de su larga historia en la que ha demostrado ser efectiva. Pero quizá sea debido más a sus potenciales efectos secundarios que por su efectividad. Cada vez hay más alternativas: procainamida, sotalol, amiodarona... Pero hay pocos estudios que comparen unos antiarrítmicos con otros. Por eso estoy de acuerdo con Vicente. Uno debe familiarizarse con pocos fármacos y usarlos bien. Mejor que usar muchos y no manejar bien ninguno.

Perdona zarzamora, la última respuesta la he escrito con tu cuenta.

Yo tengo una duda que me gustaría me aclararáis. Caso de que el paciente se encuentre tan inestable como Vicente ha planteado al principio, y de que se tratara de una taquicardia supraventricular... el tratamiento sería la cardioversión, pero sería posible el tto. con adenosina o sería demasiado peligroso por su TA? Qué TA necesito tener para administrarla? creo que hipotensa mucho.

En una taquicardia supraventricular que proboca una hipotensión, esta es debida al bajo gasto que ocasionan unas diástoles tan cortas que no permiten un llenado vetricular suficiente para conseguir un gasto cardiaco razonable. Si administramos la adenosina como ya habras visto suele haber en el trazado un extrasistole y pasa a ritmo sinusal, con una frecuencia incluso inferior a 100 latidos mn. de este modo el gasto cardiaco aumenta rapidamente.
Lo mismo nos sucederia en una taquicarida ventricular con un bajo gasto ya que cualquier antiarritmico que administremos tambien es hipotensoren mayor o menor medida: procainamida, lidocaina, amiodaron o betabloquante.
Por cierto nadie dice nada del ECG. Una pista, es diagnóstico. Podeis llegar al hospi y decir: paciete que tenia una taquicardia ventricular inestable tratado con.... el diagnostico es.....

Cris Bort escribió:

Caso de que el paciente se encuentre tan inestable como Vicente ha planteado al principio, y de que se tratara de una taquicardia supraventricular... el tratamiento sería la cardioversión, pero sería posible el tto. con adenosina o sería demasiado peligroso por su TA? Qué TA necesito tener para administrarla? creo que hipotensa mucho.

Coincido en que el tratamiento de cualquier taquiarritmia hemodinámicamente inestable es la cardioversión eléctrica. En cuanto a lo que comentas de la adenosina voy a comentar brevemente un caso reciente:(es una pena no contar con el electro)
Varón de 26 años es asistido en PAC por síncope y palpitaciones tras la cena. Un episodio previo hace meses que cedió antes de llegar al hospital. Se diagnosticó de crisis de pánico. A nuestra llegada el paciente está consciente GCS15/15 algo taquipneico con pulso débil a 270 lpm. La TA a su llegada al PAC era 70/40. A nuestra llegada 90/50. El ECG mostraba Taquicardia a 270 lpm de complejo estrecho. Se diagnostica de TSVP hemodinámicamente inestable.
Inicialmente le propongo al paciente sedación y cardioversión eléctrica. El paciente se asusta y yo pienso en lo malo de sedar a un paciente con el estómago lleno. Así que finalmente pienso en administrar el fármaco y si se pone la cosa muy fea siempre estamos a tiempo de "chispar".
- Adm 6 mg de adenosina en bolo. El ritmo se acelera hasta 300 lpm. El paciente pierde el pulso periférico y su TA es de 70/40. Le pregunto como se encuentra y me dice que un poco mareado pero bien.
- Adm 12 mg de adenosina en bolo. Tras una pausa sinusal de unos 4 segundos el paciente pasa a ritmo sinusal. Llega al hospital con TA 140/80 asintmático.
¿Qué opináis?
La hipoTA no es una contraindicación absoluta para la administración de adenosina. De hecho la AHA 2005 la considera una alternativa y válida a la cardioversión eléctrica en la TSVP inestable. También es una herramienta diagnóstica muy interesante. Pocas interacciones con otros antiarrítmicos. Es un fármaco muy seguro.
En el caso que nos ocupa. Si existen dudas razonables se puede administrar. Pero como he comentado anteriormente hay dos signos que revelan que la taquicardia es ventricular sin lugar a dudas. Otra postura válida es considerar una taquicardia regular de complejo ancho como ventricular hasta que no se demuestre lo contrario. Aunque esta postura me ha llevado a cometer algún error que ya comentaré dentro de algunos casos clínicos.

Vicente Mascarós escribió:

Por cierto nadie dice nada del ECG. Una pista, es diagnóstico. Podeis llegar al hospi y decir: paciete que tenia una taquicardia ventricular inestable tratado con.... el diagnostico es.....

Vicente, estoy tentado a comentarlo, pero me gustaría que participase alguien más. Ánimo, que aquí se ven muchos mirones y no matamos a nadie.