Una paciente joven inconsciente

Bueno, vamos a ponerla dentro de los parametros de normalidad, glucosa 2 amp. de 20ml 50%, a la vez hidratarla y reponer volumen, SF o RL en una buena via o dos.
Dos preguntas: ¿Como está el medio ambiente? Calor? y ¿Relajación de esfínteres?

Como está el abdomen?? Si andaba encogida puede ser que le doliera el estómago y estubiera deshidratada y con una glucemia tan baja por ayuno prolongado

Algun resto en piel o ropa (principalmente interior)que nos haga pensar en algun tipo de hemorragia o diarrea mal controlada o sin tratamiento???

Valorar habito externo. que con ese nivel de conciencia sospecha toxicos. (alcohol. morficos. diacepinas) desidratacion posible secundaria vomitos en caso de alcohol o morficos. si positivo antagonista, naloxona.

La PA esta algo justita, yo aporataria más volumen y probaria con Naloxona y flumacenilo, despues valoraria la glucosa. ¿ El Glasgow se matiene igual ?

Antes de hacer un diagnóstico etiológico a la paciente hay que tratar a la paciente:
No parece haber ningún problema en la vía aérea.
En cuanto a la respiración y ventilación: saturación aceptable, ¿podrías decirnos la frecuencia respiratoria o si se observa distress? En cualquier caso O2 a alto flujo con reservorio.
En cuanto a la circulación: La paciente está chocada. Que es lo que a mí me llama más la atención. Así que 20 ml/Kg de SUERO FISIOLÓGICO. Como tras la primera carga de fluidos no ha respondido pautaría una segunda sobrecarga. En cuanto a la causa del shock: La paciente está deshidratada (¿cuál es la causa de esta deshidratación?), por lo tanto shock hipovolémico; en segundo lugar tiene una temperatura de 37.7ºC, febrícula, anormal en una paciente en shock, posible shock séptico. No pensaría en un shock cardiogénico pero le haremos un ECG en cuanto tengamos tiempo. Si fuera posible recabar la historia (¿la paciente lleva móvil?¿podemos llamar a algún familiar?), podríamos saber si la paciente ha tomado algún fármaco que le haya podido llevar a shock anafiláctico.
En cuanto a la valoración neurológica: No es del todo valorable, porque la paciente está chocada e hipoglucémica. La pupilas son normales, no parece haber hipertensión intracraneal. ¿Tiene algún signo de lateralización? ¿Tiene rigidez de nuca? Habrá que volver a valorarla cuando normalicemos la TA y la glucemia.
No hay motivos para pensar que la causa del cuadro clínico sea una intoxicación. Pero no hay nada que permita descartarlo. Así que administraría dosis de prueba de naloxona y anexate.
En este momento recabaría toda la información posible de los testigos y ante víctima no identificada hay que avisar a las autoridades para que ayuden a la identificación. Su historia sería de mucho valor para nosotros o para el hospital.
En cuanto al resto de la exploración y medidas.
¿Hay signos externos de traumatismo? Colocar sonda nasogástrica y aspirado para descartar hemorragia, ingesta de alcohol o fármacos.
Hay que colocar una sonda vesical. Si la orina parece muy clara y es abundante habría que pensar en una deshidratación secundaria a pérdidas urinarias (coma hiperosmolar, cetoacidosis, etc...) Si la orina es escasa y concentrada (lo más probable) será debida a pérdidas digestivas (vómitos, diarrea), sangrado, falta de ingesta, infección, etc.
En cuanto a las posibles causas a estas alturas del partido pensaríaen: gastroenteritis aguda con deshidratación grave, sepsis grave, meningococemia grave, pancreatitis aguda, déficit de ingesta, descompensación diabética que ha llevado a deshidratación sólo tratada con insulina, hemorragia digestiva, intoxicación por x...

Voy a intentar contestar a todas laa preguntas. La via aérea esta normal digamos que tiene una frecuencia respiratoria de 20 mn, pero con un auscultación normal, yo diria que no hay distress, sino mas bien una respiración acorde a su situación de shock o preshock y a su deshidratación que seguro ocasionan una acidosis que hay que compensar. El Glasgow no ha variado. No rigidez de nuca ni signos meníngeos.

Como todos estamos de acuerdo y dado que la paciente es joven le ponemos otra sobrecarga de fluidos para ver su respuesta, e intentamos descartar causas con naloxona y flumacenil.

Mientras tanto le vamos haciendo el ECG que ha pedido Marckux y que pongo bajo. He de decir que no corresponde a la paciente y la frecuencia cardiaca no se ajusta por lo demás si. Si recordais tenia 104 latidos mn.

Tras pasar 500 cc de S.F. Conseguimos una T.A. de 98/67 mm Hg, y con la oxigenoterapia satura al 100% La naloxona y fumacenil no cambian para nada su nivel de conciencia.



El ECG que le corresponderia es el nº 2.

Como vereis el ECG se ve muy mal, en el llama laanención si os fijais que tiene una T piculdas en precordiales derechas y parecen verse ondas U Fijaros en V 2.

A las "T" picudas, en principio no les daria demasiado valor (recuerdo a D.Pedro Sosa cuando nos comentaba esas T picudas en jovenes de predominio vagotonico). Con referencia a las Ondas U, que para verlas hay que mirarlas, ya hacen pensar en la posibilidad de una hipopotasemia, contando en el contexto de la paciente actual.

Que tiempos aquellos con las clases de D. Pedro Sosa y D. Miguel Carmena, pero de algo nos han servido. De acuerdo con lo que dices es un ECG bastante inispecifico y que en todo caso nos informa de un trastorno electrolítico en el contesto de la paciete que estamos tratando, es de esperar. Lo he puesto basicamente porque me lo han pedido, pero es poco significativo.

He llegado un poco tarde pero tengo algunas preguntas que hacer. Dices que la paciente tenía 37,7º ¿Está en tratamiento con algún antibiótico? ¿De no ser así, lo ha estado días anteriores?
La alteración electrolítica, los signos de deshidratación, la hipoglucemia, pueden estar asociados a algo de tipo infeccioso.
En cuanto a la sospecha de consumo de estupefacientes, podría estar relacionada a opiáceos. Probaría naloxona como Dx diferencial.
Una pregunta más, ¿le has preguntado por la posibilidad de estar embarazada?

Las ondas T picudas se ven en la hiperpotasemia.
Ahora la paciente ha mejorado hemodinámicamente pero parece que no hay mejoría neurológica. No hay signos de lateralización así que es probable que el deterioro neurológico no sea estructural. Una regla mnemotécnica interesante en inglés para el dx diferencial del deterioro neurológico de origen poco claro: ITS COMA:
I (infección): Probable: Shock, febrícula, probable foco gastrointestinal.
T (trauma): Poco probable. No signos externos.
S (seizure = epilepsia): Poco probable. Pero posible. Cabría preguntar si la paciente convulsionó. La hipoglucemia puede provocar convulsiones y la recuperación ser algo más lenta que la normalización de la glucemia.
C (sobredosis CO): Muy poco probable.
O (sObredosis): Poco probable. Pero posible. Tal vez fármacos que hubiesen colaborado en la deshidratación, como diuréticos, etc.
M (metabólicos): Probable. Al no mejorar la clínica neurológica con la estabilización hemodinámica habría que considerar trastornos electrolíticos, como la hiponatermia.
A (alcohol): Poco probable. Pero posible. Hay licores como el vodka que dejan poco fetor. El etilismo crónico puede dar lugar a cuadros neurológicos y no cursa con fetor.

En resumidas cuentas, pienso que lo más probable es que la paciente haya sufrido un cuadro infeccioso y deshidratación que le ha llevado a un shock multicausal y probablemente una alteración metabólica y electrolítica (hipoglucemia + probable hiponatremia + acidosis) que ha llevado a un deterioro neurológico que es el síntoma fundamental que presenta la paciente en este momento. El ECG bastante inespecífico, podría indicar hiperpotasemia, sólo explicable por otro factor como la toma de algún fármaco (IECAS, diuréticos,...) Pero creo que es hasta aquí donde podemos llegar en prehospitalaria. Para afinar el diagnóstico sería necesario realizar análisis, TC craneal, etc.

Creo Vicente, que se trata tambien de una situación de shock séptico inicial: sepsis + hipotensión, a pesar de una adecuada reposición de volumen que habiamos hecho. En esta situacion tambien se dan signos de hipoperfusión tisular que facilitaria la acidosis y las alteraciones del estado mental. Ademas le añadimos la deshidratación.
Respecto al ECK sigo pensando en su inespecificidad, solo las ondas U significativas de hipopotasemia podrian aportar algun dato más. Sigo, salvo como comenta marckux que hubiesen medicamentos de por medio pensando que las T no son en este caso significativas de hiperpotasemia, puesto que en las deshidrataciones hay deplección de potasio lo cual nos daria esa ondad U.

Le hemos infundido volumen, glucosa, naloxona, flumacenilo, oxigeno, sonda y tacto rectal, exposición del cuerpo y no traumas. Bien.
Ahora no recupera pero parece estable, y me pregunto:
- Coma: Hemos tratado las causas potencialmente reversibles y estabilizado para el traslado.
- Febrícula: No parece importante, pero si la unimos a...
- Leve defensa abdominal... sigue sin ser importante. No habiendo megalias que nos alerten, claro.
- Hipotensión: Ha costado de remontar, no hay sospecha de hemorragia... pues deshidratada está.
- Hipoglucemia: No grave pero tambien cuesta de remontar con glucosa... ergo el cuerpo la sigue consumiendo...

Pues yo me la juego por lo básico. La chica se ha deshidratado por ejercicio intenso. El coma puede deberse a las alteraciones hidro-electrolíticas, acidosis láctica. Reponer + volumen con Ringer Lactato creo que seria lo más conveniente. Aunque de electrolitos sé poco. Desde luego haria una simple tira de orina, se me olvidaba... muchas unidades no la llevan.

Como Esculapio ha hablado de los vasopresores, voy a añadir una pista. La patología que presenta la paciente, responde mal a los vasopresores. En el supuesto caso que no se hubiera remotado de forma parcial su hipotensión y le administramos vasopresores veriais que no son muy efecaces, como nos ha pasado con la glucemia, que a pesar de no ser muy baja con dos viales de glucosmon ha ascendido muy poco.
Todo esto con lo que ya tememos: coma, deshidratación, febricula, hiperpotasemia, hipotensión, que cuesta remotar pues ha requerido 1000 cc de SF. ¿Que puede ser? ¿No da la impresión de un proceso metabólico?

Ala! Voy a tirarme al rio otra vez! Si la chica no ha hecho un ejercicio intenso, pues ...
a) Puede ser hipertiroidismo. Según su edad, podria estar causado por una mola (por la ligera defensa abdominal), los síntomas parecen indicarlo.... excepto que no tiene taquicardia.

b) Posible intoxicación medicamentosa. Puede que esté en tratamiento con IECAs, litio... explica por que no responde al tratamiento. Tambien puede estar en tto. y complicar cualquier otro cuadro.

c) El shock puede ser anafiláctico, por causas que no sean evidentes. Faltan síntomas, pero no tienen por que estar todos. No responde al tto. simplemente por que no lo hemos tratado, pero si no va a responder a vasopresores... tampoco.

De todas formas, me quedaria más tranquilo si tengo datos de la diuresis y de la tira reactiva de orina, para descartar o sospechar.

Vicente Mascarós escribió:

Todo esto con lo que ya tememos: coma, deshidratación, febricula, hiperpotasemia, hipotensión, que cuesta remotar pues ha requerido 1000 cc de SF. ¿Que puede ser? ¿No da la impresión de un proceso metabólico?

Si consideramos como cierta la hiperpotasemia en base al ECG consideraría la insuficiencia suprarrenal aguda o crisis addisoniana como primera posibilidad.
Tómese muestra de sangre y orina para confirmación posterior. Administrese bolo de corticoides y más fluidos a ver qué pasa. Que en caso de no ser tampoco pasa nada.
La febrícula no cuadra en el análisis etiológico. Así que ante la imposibilidad de descartar infección administraría un antibiótico tras hemocultivos o inmediatamente si el hospital está lejos. Una de las causas de insuficiencia suprarrenal es el Sdme de Waterhouse - Friederichesen, que se produce por una hemorragia bilateral suprarrenal por menigococo y otros gram negativos.
Por cierto ¿la paciente presenta alguna alteración en la pigmentación de la piel?

Marckux eres un lince. Si señor, es una isuficiencia suprarrenal aguda. Si revisas el tema veras que en algunas series hay hasta un 50% de casos con febricula. Aveces relacionados con S. de Waterhausen Friderichsen o TBC suprarrenal y en otras ocasiones idiopática.
Moraleja. En un coma siempre tenemos claro utilizar la naloxona y el flumacenil, pero tambien hay que pensar en los 100 mg. de hidrocotisona, porqué aunque raros, los cuadros de insuficiencia suprarrenal aguda, si no se tratan pronto tiene una mortalidad alta y ante la duda el coticoide poco daño puede hacer.
De hecho una vez ingresado el paciente, en la analitica de urgenica poca información se optiene y el TAC cerebral es negativo. El cortisol y la aldosterona si se piden tardan los relutados. Asi que el tratamiento empirico precoz es impotante.

Estrujaros el seso, quien tiene ganas de presentar un nuevo caso clínico. Yo ya tengo alguno en elaboración, pero todavia no esta perfilado. Es muy bieno para repasar temas y ponerse al día. ¡animo¡.