Seccion Arteria Braquial

Hola!

Quiero exponer un caso que ocurrio el Sabado pasado.

Avisan al centro de Coordinacion del SUM de un paciente con hemorragia abundante en domicilio.
Se desplaza 1 unidad de SVA y 1 unidad de SVB.
Al llegar se encuentran con un paciente masculino, de 24 años, con (efectivamente) emorragia abundante, de origen arterial.
Por una caida casual, cayo encima de una mesa de salon de cristal, apoyando el brazo derecho y seccionandose completamente la Arteria Braquial.
El paciente ya habia perdido gran cantidad de sangre, y no habia manera de visualizar la arteria braquial seccionada, para realizar un clamp, ni realizar una compresion directa del foco hemorragico que permitiera, con las minimos garantias, la movilizacion y, posterior, traslado al centro Hospitalario.
Decide pues, realizarse con un mangito de la tension, un torniquete.
Se canalizadon 2 VVP de un calibre 14G, en el miembro no afectado, y fluidos "a chorro" para intentar reponer volemia.
Farmacos: 9 mg, en 3 bolos de 3 cc, de (dilucion standar) de Cloruro Morfico y Primeperan.
12 minutos despues de realizado y, ya en el SVA, con unas constantes de TA: 50/20 y FC: 150 x', se decide aflojar el torniquete para evitar la Isquemia, y consiguiente Hipoxia del miembre afecto.
Con lo cual, la arteria seccionada, empezo a sangrar otra vez, desestabilizando por completo al paciente, justo antes de la llegada al centro hospitalario.

Como colofon, el paciente fue trasladado (secundariamente) al Hospital de referencia, a 2 horas de camino.

Una vez expuesto el caso:

¿Que opinais del torniquete? A favor, en contra...
¿Hubierais aflojado el Torniquete u hubierais mantenido la maxima de conservacion de Vida-Funcion-Estetica?
¿Morfina o Fentanest, en los pacientes hemodinamica inestables?
¿2 horas es tiempo prudencial y suficiente para la estabilizacion de un paciente, critico y hemodinamicamente inestble, antes de un traslado de 2 horas?
¿Alguna otra maniobra y intervencion que hubierais realizado?

Bueno, espero que podais opinar y comentemos el caso.

A nosotros nos dio una buena velada nocturna de charla, e intercambio de opiniones.

Un Saludo!!!!!

Realmente no entiendo, quizá, por que no veo, la razón de no poder aplicar vendaje compresivo.
Si existe una zona sangrante que tienes identificada, se podría realizar presión con compresas y el manquito, pero sin llegar a comprimir como un torniquete, y vigilando el miembro afectado.
Estoy de acuerdo en que el torniquete sólo está indicado en casos de amputación total o parcial del miembro.
Al encontrarse hemodinámicamente inestable, tal vez fuese mejor el fentanes, ya que el cloruro morfico está contraindicado en shock hipovolémico y provoca hipotensión.
Todo paciente traumatizado, debe recibir oxigenoterapia a alto flujo, hasta que se determine la oxigenación mediante pulsioximetría y se pueda pasar a gafas nasales, más en un caso como el que refieres, que las pérdidas eran importantes. Imagino que se haría.
Bien por los fluidos y vía de grueso calibre. Y Creo que se invirtió en general, más tiempo del recomendado.
Lo que hacemos, es, un tratamiento del posible shok hipovolémico.
Qué tipo de fluídos le administrasteis? te acuerdas?

Me parece correcto el uso del torniquete en ese caso; yo también lo he utilizado en alguna ocasión excepcional.
Se debe aflojar a los 15 minutos, por lo que creo que hicísteis lo correcto. Si sigue el sangrado, hay que volver a colocarlo.
Es importante evitar la hipotermia en estos casos, elevar unos 30 cm los pies del paciente para incrementar la circulación cerebral y administrar oxigenoterapia.

una duda:

si habiais puesto un torniquete q permitía controlar la hemorragia ¿por q no se visualizaba la arteria braquial?

bueno va, otra duda:
¿no llevais "hemcon"??, magnífico hemostático en situaciones exanguinantes de díficil control
tal ves con esto y un compresivo muy ajustadito (incluso ayudado por el manguito de presión o el presurizador de goteros, si es un brazo delgado, no hubiese sido necesario el torniquete.

y por último coincido con Rosa, fentanest, con más razón si estás ante un hipovolémico con hemorragia activa e inestable.
la morfina vasodilata, disminuye tensión y precarga, justo lo q quereis aumentar.

Lo de los pies elevados, no lo tengo claro. Si bien aumentas el flujo cerebral (de momento no dicen q se encuentre afectado) también aumentas el retorno venoso, y por tanto, también se incrementa la cuantía de la hemorragia. Teniendo en cuenta q hablamos de un miembro superior, yo en todo caso elevaría el miembro afecto.

Bueno, para contener la hemorragia imprescindible elevar el miembro afecto. Elevar las piernas, elevará la perfusión cerebral, correcto, pero no olvidar de elevar el MS lo que se pueda. Hasta ahora siempre he podido contener las hemorragias con compresión directa o ayudado con un vendaje que localiza la presión sobre la zona, pero sigo diciendo que cada caso es un mundo, las circunstancias obligan, el medio y el personal. Acabo de volver de una autolisis en venas de MMSS ( ya sabeis...) y no ha sido difícil por que habia partes duras sobre las que comprimir y eran venas, pero hay casos que... otiaotiaotia, cuando el corte es arteria longitudinal o traumático cambia muchissssimo. Esto es púra física... e hibráulica básica, jeje.

Dos cosas.
La morfina es un vasodilatador y no sé como repercutirá con esas tensiones.No digo que no esté bien lo de la morfina solo que no sé si no le habra bajado más la tensión con esos 9mg de morfina.
Respecto a la contención de la hemorragia.
Si es la ateria braquial lo más inmediato es compresión si hace falta incluso torniquete. Es una arteria la persona se exanguina en pocos min y muere. Por ese motivo hay que contenerla a cualquier precio incluso a costa de perder el brazo.
El aposito hemcom que han nombrado se podia haber aplicado antes de la compresion, pero no sé si disponeis de él.
Como recurso válido es localizar y clampar o ligar la arteria, pero ya explicas que era imposible.
La reposición de volumen tiene que ser la necesaria para que el paciente no se choque. Se sabe que la reposición agresiva puede romper tapones ya formados, y hemodiluir los componentes para la coagulación.
Yo creo que con esas tensiones os la jugasteis un poco al retirar la compresión, pero tampoco estaba allí y en caliente no se piensa igual, que en frio todos sabemos mucho.

Tienes más razón que un santo, David. En frio se piensa mejor, y por lo tanto debemos hacer algunas reflexiones.
Si no me equivoco, lo último en manual PHTLS 2008, recomienda de nuevo el uso, siempre en manos expertas, del torniquete.
Viene a decir, resumiendo que en algunos casos es el mal menor. Pero si estudias el tema,verás que donde está recomendado es en "desaplastamientos", casos en los que un miembro se encuenta aplastado y con sígnos de necrosis. Este traslado hasta un centro hospitalario, debería hacerse con un torniquete controlado.
Como sabemos, esto se realiza para evitar una citolisis muscular masiva con un gran aumento de mioglobina y otras sustancias nefrotóxicas, con las consecuencias que ésto conlleva.
Puede quedarse con su bracito pero hacer una insuficiencia renal aguda por necrosis tubular. Esto sin contar con la hiperkaleinemia, etc.y no seguiré enrollándome porque todos conocemos las consecuencias de un Sindrome por aplastamiento.
Quiero decir que sigo creyendo que hay que evitar el torniquete,y si no queda más remedio, se hará presión con el manguito por encima de la T.A. sistólica, aguantándolo hasta la llegada al hospital ( no dos horas, claro), ya que podriamos provocar más daño.
Gracias por añadir lo del MIEMBRO EN ALTO, eso siempre viene bien.
Un beso.

EN CONTRA DEL TORNIQUETE.
En mi opinión la primera medida ante una hemorragia es la compresión directa con la presión que sea necesaria en la zona sangrante. En los pocos casos en los que el foco sangrante no se pueda identificar, o bien la medida anterior sea insuficiente, ayuda la compresión proximal al foco de hemorragia (proximal si es arterial).
Creo que el vendaje compresivo es mejor que el torniquete. El torniquete con el manguito de presión reparte la compresión en toda la circuferencia del miembro y garantiza sin lugar a dudas la isquemia distal.
Si apilas unas gasas bien apretadas sobre el foco de hemorragia y después realizas un buen vendaje compresivo el punto de máxima compresión será el que te interesa comprimir y permitirás más o menos circulación colateral.
Las únicas indicaciones para el torniquete, a mi juicio son, como dijo Rosa, para evitar el síndrome de aplastamiento o en caso de amputaciones de miembros no viables si fallan las otras medidas.
NUNCA ENTRETENERSE EN CLAMPAR ARTERIAS Y MENOS REALIZAR LIGADURAS QUIRÚRGICAS: Se lesionan con muchísima frecuencia los nervios acompañantes.
Si a pesar de todo no es posible controlar la hemorragia y al final se decide uno, por lo que sea, por un torniquete, yo tengo entendido que no hay que retirarlo hasta la llegada al hospital o al quirófano por dos razones: La primera es que lo normal es que vuelva a sangrar (en el caso clínico además el paciente está chocadísimo, vamos lo que le hacía falta). La segunda es que devolvemos a la circulación un porrón de mediadores inflamatorios, potasio, mioglobina, calcio y otras porquerías que se generan el miembro isquémico y que nos pueden complicar aún más la situación hemodinámica. Un miembro en isquemia tiene una viabilidad en condiciones aceptables de 6 a 8 horas.

zipri, donde estas tu que teneis el hemcom??, (vaya lujos).

Quisiera saber la referencia bibiografica en la que pone que nunca hay que camplar.
Yo una vez tuve un caso que en vez de la arteria fue la vena.
El corte era amplio en la axila, lavando con suero y secando se veía perfectamente el vaso.
El médico hizo una ligadura con una seda en el extremo proximal, y tras esto gasas esteriles y vendaje compresivo.
No hubo más sangrado, ni complicaciones.
Quiero saber si realmente lo hizimos mal. Yo creía que si el vaso se ve si había que ligarlo o clamparlo.

hola mcgraner!!
estoy en alicante, hace casi un año q emigré desde valencia, ya veremos por cuanto tiempo. Ya sabes q lo de ser sustituto es un estilo de vida.
y sí, nosotros llevamos hemcom, lo q no te puedo asegurar es si lo tienen todas las unidades. espero q si .
como decía el hemcom lo venden como el milagro q complementa un buen compresivo, con su grupito de gasas y demás, tal y como explicaban por ahí.
Cuando la venda (q está impregnada de un polisacárido de gamba, q mal suena esto ) contacta con la sangre, el polisacárido se hace viscoso, adhiriéndose a la herida y sellándola, como si de un gran coágulo se tratase.

Creo q lo diseñaron para grandes heridas penetrantes en situaciones bélicas y según ellos es capaz de controlar hemorragias exanguinantes.

Por otra parte, según tengo entendido, la elección entre clampar o no clampar un vaso depende de la pericia del personal y del estado del paciente.

En el manual de ATLS 7ª edición página 19: "...No deben utilizarse torniquetes (excepto en circustancias inusuales, como la amputación traumática de una extremidad), ya que causan lesiones en los tejidos e isquemia distal. El uso de pinzas hemostáticas hace perder el tiempo y puede lesionar estructuras vecinas, como nervios y venas" En un curso reciente de AITP (pediátrico) del hospital la Fe recuerdo recomendaciones similares.

Yo no creo que hiciérais mal en ligar un vaso. Yo lo he hecho en una ocasión. Era una sección perfectamente transversal de una arteria y salía hacia afuera desde el lecho de la herida ella solita como si alguien se hubiera entretenido en disecarla. He de reconocer que fue una tentación que no pude resistir. Clampé y ligué. En el caso que comentas, David, siendo la axila (más difícil de comprimir) y si lo visteis tan claro supongo que hubiera hecho lo mismo.
A lo mejor he sido algo exagerado. Supongo que no hay recomendaciones absolutas. Todo depende como dice zipri de la experiencia de cada uno.

Zipri niña, todas las unidades lo llevamos...

Os dejo un enlace del chitosán..HEMCON

http://www.issosa.com/hemcon.html

Un vídeo de la utilización del mismo en una sección de la femoral de un cerdo:
http://www.issosa.com/videos/cerdo.swf

Y otro vídeo de la retirada del apósito:
http://www.issosa.com/videos/chitosan.swf

Hay otro producto similar que se llama Quick-Clot, es en polvitos pero el resultado es similar...

Pero lo dicho por los compañeros, por muchos productos hemostásicos del Equipo A...no debemos olvidar los pasos básicos de la hemostasia, compresión, elevación y oclusión de la arteria responsable...
Cuando el sangrado es arterial, no podemos clampar y tampoco tenemos las super vendas hemostásicas de los amerricanosh...una compresión puntiforme, da buenos resultados, la compresión normal de gasa sobre gasa y vendaje, no suele ser suficiente, ya que muchas veces, la presión de salida es superior a la que ejerce el vendaje...Si hacemos una "bolita" con una gasa la colocamos sobre el punto de salida y sobre ésta el vendaje, suele ser bastante efectivo, antes que recurrir al torniquete...

hola Ro!!
Leyéndote he pensado q igual deberian incluir una pelotita de golf en la dotación ?? q hemcom ni q leches!!!

bromas aparte, yo en el caso q plantean, tal y como he dicho anteriormente, optaria por compresión localizada, incluso digital si fuera necesaria, y elevación del miembro. El torniquete siempre lo he visto como una solución extrema (q es lo q es).

Es que en Alicante vais a la vanguardia en todo. ¡Qué envidia!
¿Habéis usado las vendas en alguna ocasión? ¿Son tan milagrosas como dicen?
En Iraq y Afganistán son obligaorias en todos los botiquines del Ejército Americano, pues ellos las desarrollaron.
Sus resultados son 100% de supervivencia en heridas arteriales que, de otra manera, serían letales.

Creo que mehos tocado un tema que no deberíamos dejar pasar así como así.
Al comentarlo con compañeros me he llevado la gran sorpresa de la diversidad de opiniones al respecto.
A pesar de que mi postura sigue siendo la misma, creo que deberíamos, de alguna manera intentar unificar criterios.
Tal vez en las sesiones que se realizan en Castellon se podría estudiar. Hay algún compañero de Castellón que pueda responder?

Muy bien Rosa has metido el dedo en la llaga. "Unificar criterios". Esa es la cuestión. Cualquier servicio que se precie debe tener unos criteriso de actuación unificados. Nosotros somos un servicio, pero no tenemos unificación de criterios, yo creo que ya va siendo hora de tenerlos y pienso que esta en nuestras manos.

Que pasada!!! me he quedado flipado con el video. Si realmente funciona asi es un inventazo.

Si la sección de la a. braquial permite tener sitio para colocar el manguito de la tensión, se coloca y se sube la presión hasta que deje de sangrar. Puedes mantenerlo de una hora a hora y media, en quirofano se hace.
La hipotension se recupera con cristaloides (RL o SF) y coloides.
Puedes usar dosis de 5-10 mg de efedrina
Para el dolor, nolotil, eferalgan 1g (paracetamol) o si es muy intenso 50-100 mcgr de fentanest.
Trendelemburg
Elevacion del miembro
Si se ve el punto de sangrado y no se puede pinzar, se coloca una pelota de gasas y se venda haciendo una compresion puntiforme, el problema es que si tambien hay seccion venosa el vendaje puede hacer de torniquete venoso y aumentar la hemorragia. Un saludo

Gracias Juan.
El otro dia hice el comentario a un/a compañer@ médico y decía que se pone torniquete y por supuesto se suelta y se aprieta. Yo se lo rebatí con el material del que disponía para ver si del debate sacaba algo nuevo.
Mi sorpresa fue cuando lo unico que respondió fue: se hace así y ya, y si no luego se lo explicas a los vasculares cuando te regañen.
Como imaginareis no seguí con el tema, no me gusta hablar con sordos que ni siquiera leen los labios, pero sí saqué una conclusión.
Un médico de emergencias debe tener el criterio suficiente como para no temer lo que digan " los especialistas", y saber sacar conclusiones propias.
Tal vez esto se consiga con unas poquitas horas de estudio.

La mejor revisión que he encontrado sobre este tema:
C Lee, K M Porter and T J Hodgetts Tourniquet use in the civilian prehospital setting Emerg. Med. J. 2007;24;584-587.
El artículo es gratuito pero primero hay que registrarse en los BMJ - journals.
A) Establece un protocolo para el tratamiento de las hemorragias externas de extremidades:
1º) Compresión directa y elevación del miembro: suficiente en la mayoría de los casos
2º) Packing de la herida: supongo que la traducción sería colocar gasas y vendar
3º) Técnica windlass: Consiste en lo anterior más una venda que se anuda sobre la herida. Después se coloca un objeto cilíndrico (jeringa 10 p.ej) y se gira bajo el nudo enroscando la venda, lo que multiplica la compresión directa.
4º) Compresión indirecta: Sería proximal al vaso que nutra el vaso sangrante.
5º) Torniquete.

Se indica el torniquete como primera medida cuando el beneficio de prevenir la muerte por shock hipovolémico es mayor que el riesgo de pérdida o daño de la extremidad afecta y además se da una de las 3 situaciones suguientes:
1. Hemorragia de extremidad que amenaza la vida del paciente como medida transitoria para el manejo de la vía aérea y los problemas respiratorios.
2. Hemorragia severa cuando el punto sangrante no es accesible porque el paciente está atrapado.
3. En accidentes de múltiples víctimas como medida salvadora.

Como aplicar correctamente un torniquete:
1. Colocarlo directamente sobre la piel tan distal como sea posible pero al menos 5 cm proximal al punto sangrante evitando articulaciones.
2. El torniquete ha de interrumpir el flujo arterial. La efectividad del torniquete la establece el cese del sangrado, no la presencia o ausencia de pulso distal. Si es inefectivo, apretar y en raros casos precisará otro torniquete proximal. Hay que tener en cuenta en caso de amputaciones que el torniquete no parará probablemente el sangrado óseo.
3. Es muy importante registrar la hora a la que se realizó el torniquete.
4. El torniquete bien aplicado es muy doloroso. El paciente necesitará analgesia importante (fentanilo, ketamina...)
5. Podría ser beneficioso enfriar la extremidad en caso de que el tiempo de traslado fuese muy prolongado.
Para decidir retirarlo hay que tener en cuenta muchos factores, en general:
- Si el tiempo de traslado es inferior a una hora: Dejarlo hasta el quirófano.
- Si el tiempo de traslado es superior, es la única lesión que tiene el paciente o el resto de lesiones han sido manejadas adecuadamente y el paciente está hemodinamicamente estable: se puede probar a retirar. Si deja de sangrar, se sustituirá por un windlass. Si vuelve a presentar hemorragia severa se volverá a colocar y ya no se retirará hasta el quirófano.

La semana usaron el hemocom en mi base en una herida en hueco popliteo, la verdad es que el paciente estaba estable, pero parece que fue bien. Preguntaré a los que lo vivieron.