Caso interactivo

Estáis en Vega - 4. Aviso en El Pilar de la Horadada.
Mujer de 62 años sin antecedentes personales de interés salvo hipercolesterolemia. Según relata su marido la paciente estaba cocinando, de pronto presenta inestabilidad y se sienta en una silla. Al marido le da la impresión que le mira y es incapaz de expresarse. Se intenta levantar y cae al suelo pero no pierde el conocimiento.
Vuestra unidad llega los 40 minutos del episodio.

Cuentanos cosas para empezar: tratamiento que lleva, como tiene las constantes, exploración clínica sobretodo la neurológica, como está la gluciemia capilar.

TA 135/85 FC 80 lpm SatO2 100% (O2 0.21) Ta 36.5 ºC GC 124 Tira de ritmo RS a 80 lpm.
A vuestra llegada la paciente está en decúbito supino. Vía aérea bien. Patrón respiratorio aparentemente normal. Pulso periférico normal.
Miniexamen neurológico: Despierta. Pupilas isocóricas y normorreactivas. Apertura espontánea ocular. La paciente ha retirado normalmente la mano izquierda en la que se ha realizado el dextro. No hay ninguna respuesta verbal ni emite ningún sonido. No obedece órdenes ni responde a su nombre. Parálisis flácida de hemicuerpo derecho. Llama la atención al observar la cara de la paciente una desviación de la comisura labial derecha.
Es un caso real. Preguntad lo que queráis saber. Y voy preguntar yo también.
¿Cuál sería el diagnóstico de presunción y la actitud correcta en este momento?
¿Qué puntuación de GCS se merece esta paciente?

Patron respiratorio aparentemente normal ? o existe o se esta instaurando algún tipo de patron respiratorio central?.
Hay Babinsky? Como estan el resto de reflejos?
Rigidez de nuca?
No comentas la auscultación cardiaca, la damos por normal?
Por ultimo, hay soplos carotideos?

Por los datos que aportas calculo un Glasgow: O (4)-V (1) (condicionado por su afasia)-M (4-5)

Glasgow: Apertura de ojos 4 puntos, Respuesta motora con retirada normal 4 puntos Respuesta verval dificil de valorar por afasia 1 punto? total 9 puntos aunque puede ser erroneo por la afasia. Tiene desviación de la mirada?

Repasando los datos veo que desvia la boca a la derecha. Palalisis facial izq? Puede cerrar el ojo izq.

Yo con Vicente, Glasgow 9 con dif.por la afasia. Me inclino a pensar por un AVC (claro, que listo soy!), y por la hipercolesterolemia y locaización, diria que isquemico. La afectación no tiene por que ser siempre la tipica de hemiplejia completa. El cerebro es muy grande y en el caso de las isquemias la afectación es siempre mucho más localizada que en la hemorrágicas, al menos eso creo (que soy enfermero). El tratamiento (y con permiso de los doctores) creo que la distancia al hospital determinaria el tratamiento real, pero una aspirinita, gafas de O2, 4 clodiprogel, y mucho cariño hasta la llegada al hospital. ¿Por cierto la paciente ha evolucionado en algún sentido desde nuestra llegada?

El patrón respiratorio es normal. La frecuencia respiratoria es de 12 rpm. Se mueven ambos hemitórax de forma simétrica. No aparenta distress respiratorio. No hay tiraje ni retracción ni uso de la musculatura accesoria. Reflejo cutáneo plantar derecho indiferente, izquierdo flexor. Los reflejos osteotendinosos en el lado derecho están abolidos. No rigidez de nuca. Auscultación cardiopulmonar normal. No hay soplos carotídeos. Desvía la mirada hacia la izquierda. En cuanto a la mirada. Al chascar los dedos por el lado izquierdo parpadea con ambos ojos, cosa que por lado derecho no hace. Tiene borrado el surco nasogeniano derecho pero no las arrugas de expresión en la frente.
Admin ha propuesto un diagnostico y tratamiento iniciales. Comentarios.
En cuanto a la actitud a tomar con esta paciente, pregunto:
¿Traslada SVB o SAMU? A que hospital, teniendo en cuenta la localizacion de la emergencia. Vega 4 es la base mas al sur de la Comunidad. Son las 8 de la tarde. No podeis valorar la evolucion de la paciente desde vuestra llegada, han pasado 8 minutos desde vuestra llegada.

Bueno, la hora me parece irrelevante (por lo de relevo, jeje), pero para mi, traslado en SAMU con el tratamiento antes prescrito, al HOSPITAL UTIL. La salud de la paciente es lo principal. Si la tratamos la trasladamos por vigilancia hemodinamica y neurológica. No hay ningún motivo para no hacerlo así. Es mi opinión. Si no hacerlo conlleva riesgo para la salud de la paciente, no hay más que hablar.

Ante la posiblidad de un infarto isquemico amplio ( Yo no descartaria la tombosis carodidea incluso) pero es dificil valorarla, sobretodo porque no se puede valorar la posible amaurosis homolateral.
Dada la edad de la paciente yo no le daria antiagregastes por la posibilidad de iniciar fibrinolisis. Al parecer no hay sangrados recientes ni cirugias en las dos semanas previas.Tampoco ha habido convulsiones.
En consecuencia no veo contraindicaciones.
Como la zona no la conozco bien no se a que diatancia hay un Hospital con servicio de Neurologia que se haga fibrinolisis.
De todos modos se puede hacer en las primeras 6 horas de inicio de los sintomas.

Criterios de inclusión de codigo ictus del Hospital General de Valencia.
Paciente de menos de 8o años con independencia previa. Sintomas focales de menos de 6 horas. Familiar localizado que firme el consentimiento. Ausencia de hemorragia cerebral o cirugias en los ultimos 15 dias.
Critrerios de exclusión. Coma, tratamiento con anticoagulantes orales. Crisis epileptica al inicio de la sintomatología.
Condiciones de traslado Via venosa con suero filiologico, no dar aspirina, No dar hipotensores si T.a. inferior a sistolica 220 o diastolica 120. Si es mayor Captopril 25 mg SL. Glucemia mayor de 180 bolo de insulina rapida. Si fiebre paracetamol IV. Si no hay coma no precisa trasporte medicalizado.

Perfecta exposición en mi opinión Vicente. Vamos a ver como acabaron las cosas.
El médico de la unidad, después de la primera valoración ordena que se cargue la paciente en la ambulancia y se pone en contacto con el CICU para localizar el hospital útil (en el que se trombolisen los ictus isquémicos) más proximo. El CICU inicialmente parece perplejo porque la unidad no decida trasladar al paciente a su hospital de referencia, se ve que no es la actitud habitual. Tras exponer el caso el CICU accede a colaborar. Durante la transferencia a la ambulancia la paciente sufre un episodio de vómito en escopetazo. El CICU pone en contacto al médico de la unidad con el residente de neurología del HG Alicante. El residente, tras comentar el caso con su adjunto (que está en su casa) acepta el traslado. En este momento la unidad ya hace 10 minutos que ha salido en dirección a Alicante. El único tratamiento que se le administra a la paciente es oxígeno, vía periférica, suero fisiológico de mantenimiento y control frecuente de constantes y neurológico. Permitimos que el marido se suba en la parte de delante, pues es el que tendrá que firmar el consentimiento para la posible trombolisis.
Durante el traslado la paciente recupera parcialmente el tono motor de miembros derechos y la mirada se centra un poco. Continúa la afasia global.
La unidad llega al hospital en 45 minutos, unos 100 minutos después del inicio de los síntomas. El residente de neuro está en la puerta.
Rápidamente se realiza una valoración neurológica aplicando una escala y el paciente se va al TAC.
Diagnóstico definitivo: Hemorragia intraparenquimatosa en hemisferio cerebral izquierdo que colapsa el ventriculo lateral y desplaza línea media.
Lamentablemente no estaba indicada la trombolisis. Obviamente tampoco estaba indicado antiagregar a la paciente.
Discusión:
- La hora y la localización del aviso no debieran cambiar la actitud terapéutica de un paciente pero sí pueden cambiar el hospital de destino.
- Cuando asistimos a un paciente con sospecha de ictus isquémico y pensamos que se le podrá administrar el trombolítico en el periodo ventana (3h para los trombóticos, 6h para los embólicos si se le puede hacer trombolisis intraarterial), el hospital de destino ha de ser el centro útil más cercano, aunque la distancia sea de 80 Km o más, como en el caso que se presenta. El CICU debe colaborar y el hospital de destino también.
- El traslado de estos pacientes no suele precisar tratamientos complejos en el trayecto, pero no podemos perder tiempo esperando al SVB, el tiempo es cerebro. Hay que valorar cada caso. Yo creo que en general es preferible que sea el SAMU el que traslade en general. La paciente del caso se hubiera podido complicar mucho durante el traslado (hipertensión intracraneal, etc...). Además, en la transferencia al hospital es de suma importancia transmitir bien la exploración neurológica inicial y su evolución durante el traslado.
- Un paciente con un déficit neurológico de instauración aguda puede ser una hemorragia intracraneal aunque el paciente no manifieste signos de hipertensión intracraneal o incluso cuando el déficit neurológico se estabiliza o tiende a mejorar.
- Por este último planteamiento no se deben administrar antiagregantes hasta tener una prueba de imagen.
Y ahora, a discutir señores. ¿Cómo habéis tratado los ictus en vuestras unidades?

Que rápido has dado la respuesta, no he podido ni leer el caso. Bueno, el próximo. Venga Marcos, busca más...

Nosotros en Delta 4 (Sueca-Cullera: Ribera Baixa) no tenemos instaurado codigo Ictus como comenta Vicente. De todas maneras estoy de acuerdo con los criterios que comentais. Personalmente actuo de forma conservadora en estos casos, salvo los muy claros de caracter hemorragico, con HT Craneal....y aun a riesgo de poder equivocarnos. Me parece fundamental la reevaluacion neurologica, puede ser muy variable (hace poco, Sra 76a, hemiparesia dch, Babinsky, facial inferio.....llegando a Hª, desaparece Babinsky..............a las dos horas de ingreso, bilateral, diagnostico AVC hemorragico.......al dia siguiente exitus), asi como traslado por SAMU y diagnostico por imagen. El problema puede surgir cuando desde los CAP, se requiere a un SBV para trasladar a estos pacientes sin contar con nuestro recurso.

Yo opino igual en cuanto al medio de trasporte de estos enfermos. Es arriesgado trasladarlo en SVB, diga lo que diga el protocolo del Hospital General. Imaginmos a la paciente de este caso un GW de 9 que el el traspote de convierta en un 6 y que fuera un ictus isquemico ¿Quien le mete el tubo?
Ya hacemos suficientes chorradas para que cuando un paciente cuya evolución es imprevisible y requiere un SAMU vengan con las rebajas.
Es esto yo creo que todos vamos a estar de acuerdo.

Marcos, yo me quedé en la epoca en que el general sólo trombolisaba a los de su area, creo que estaban en fase piloto,eso fue antes de mi baja maternal, ahora los coge a todos? a todos los de la provincia??
Yo sin prueba de imagen no antiagrego a nadie; con un Glasgow de 9 no , pero con un Glasgow 15 si lo envio en SVB, tb tenemos el hospital a un paso; cada unidad tiene sus peculiaridades.

Este es un caso basado en un caso real. La mayor parte de los datos son ciertos. He cambiado algunas cosas para salvaguardar la privacidad del paciente. Aprovecho para recomendar que cuando pongáis un caso clínico, sobretodo no reveléis tanta información como para que haya gente que pueda adivinar de qué paciente en concreto se trata (localización, día del aviso, etc).
No sé exactamente cuál es la política oficial del hospital general pero ¿se puede negar a administrar un tratamiento que se supone que es efectivo a un paciente que lo necesita si es el hospital de referencia para ese tratamiento?
Eso vulneraría el principio de equidad que es una de la máximas de la sanidad pública.
En su momento yo se lo planteé al CICU y al residente de neurología desde la ÉTICA, no desde la política o la legalidad. Y aceptó. Bravo por todos. Aunque en esta ocasión no sirviese para el paciente, se demostró que existe la vía para ayudar al que sí se puede beneficiar.
En el próximo codigo ictus pienso actuar de la misma manera.
Otra discusión es porqué no se trombolisan los ictus en el resto de hospitales y qué se debería hacer al respecto.
En cuanto a quién debería realizar el traslado sigo pensando que un candidato a trombolisis debe ir en un SAMU porque:
1º En general, se tardará menos tiempo en llegar al hospital: Y el tiempo es cerebro.
2º Se realizará mejor la transferencia: Lo más importante para el neurólogo es la exploración neurológica inicial y su evolución inmediata.
3º No hemos de olvidar que el paciente es GRAVE FUNCIONAL.
4º Cuando el déficit neurológico es severo o cuando el paciente presenta algún signo de HTIC la probabilidad de que el ictus sea hemorrágico es considerable y en ese caso el paciente es GRAVE VITAL. La probabilidad de descompensación durante el traslado también será considerable.
Aunque como eterna coletilla final: cada caso es cada caso.