Caso curioso

</A>Este caso lo he sacado de una revista científica pero me recuerda mucho a un caso similar. En unos días os pondré el enlace para que veáis la solución. ¿Qué haríais?
Asistís a una mujer de 71 años presentando dolor torácico agudo. AP: Cardiopatía isquémica y regurgitación aórtica mitral que culminó con cirugía coronaria y bioprótesis valvular hace 5 años. HTA bien controlada. Hipercolesterolemia. Enfermedad de Parkinson. Exfumadora.
EF: Buen estado general. FC 88. TA 110/60. SAT 99%(0.21) El resto de la exploración normal.
El ECG inicial fue este:
http://emj.bmj.com/content/vol25/issue3/images/large/BOU-25-03-0173-f01.jpeg

Pues el electro es curioso, si estaban bien puestos los electrodos. La conducción es altamente anómala, no se mucho de electros pero me parece, me parece... lo diré mañana...

Bueno como veo que el tema no se anima mucho, me voy a tirar a la picina.
Primero decir que de electros lo justo, peeeroo.. me encantaría saber más.
A si que si digo alguna burrada lo siento..
A ver yo lo poco que veo es ritmo arrítmico, con presencia de ondas P delante de cada QRS, Presencia de 1 extrasístole cada 2 latidos normales. No se ve bien porque está algo artefactado, pero parece que haya un posible bloqueo AV de 1er grado ya que parece que el intérvalo PR esté algo alargado?? Por lo que respecta al intérvalo ST yo no lo veo ni elevado si descendido en ninguna derivación.
Si descartámos que el dolor no proviene de vias respiratorias ni se ha dado ningún porrazo la mujer, podría ser que hubiera habído algún problema con la válvula que hubiera producido la alteración del ritmo cardiaco y producido el dolor Tx??
BUfff... Bueno ahí queda eso...

Aspere no haver dit moltes animalaes!!
jajaja...

Para mi ese electro se caracteriza por un ritmo sinusal con ondas P mitrales que son las causantes de un alargamiento del PR. El eje QRS dificil de determinar, pero da la impresión que tiene una rotación izquierda, esto junto con las ondas S profundas en V5 V6 es característico de un hemibloqueo anterior, y una estrasitolia ventricular monotópica sin fenomeno R sobre T. Tipo II según la clasificación de Lown.

Yo tampoco me copnsidero un experto asi que se admiten criticas.

Muy bien compañeros. Tengo que deciros que en el artículo no se comenta este electro en particular. En mi opinión:
Ritmo sinusal a 75 lpm. Extrasístoles ventriculares frecuentes con una cadencia 3:1 = Trigeminismo. La duración de la onda p está aumentada con morfología de onda p mitral (vs empastamiento con onda u que creo que es más probable). El PR es de 200 ms que es normal. El eje cardíaco es curioso. La presencia de complejos isodifásicas en las derivaciones de los miembros indica que es prácticamente perpendicular al plano torácico, un poco hacia la izquierda (+en aVL) en concreto sería una flecha que atraviesa el corazón del centro hacia atrás dirigiéndose hacia V3 (el complejo más amplio). Presenta una falta de crecimiento de r en precordiales con ondas S profundas. Esto se puede deber a hipertrofia ventricular izquierda importante (secundaria a la valvulopatía) o un infarto antiguo de cara anterior (recordemos la cardiopatía isquémica). No hay signos que sugieran isquemia aguda.

Pero progresemos pues la gracia está en lo que sigue. Las características del dolor torácico eran sugestivas de un dolor anginoso (centrotorácico, opresivo, bla, bla, bla...). La RX de tórax era normal. Así que nuestros compañeros decidieron iniciar tratamiento para un SCASEST: AAS, clopi, HBPM, nitro iv, mórficos, y el dolor cede después de un intervalo que no se precisa.

Al poco presenta un nuevo episodio de dolor torácico, leve en esta ocasión. Se repite el electro que se realiza con dolor y es el siguiente.
http://emj.bmj.com/content/vol25/issue3/images/large/BOU-25-03-0173-f02.jpeg
La paciente está hemodinámicamente estáble.
¿Qué haces?

Enhorabuena Marckux¡¡¡

BUUUUFFFF... K MAL SE PONE LA COSA NO???
A ver lo k veo puede ser una TV??.
Ritmo ventricular muy rápido con complejo QRS ancho sin presencia de Onda P. con algunos extrasístoles???, lo que me llama la atención es la derivación III (pk en esta derivación sale un ritmo snusal con extrasístole y en el resto aparece TV??... ) (Quizá porque no tengo mucha idea de interpretar EKG)

Se podría probar Amiodarona 150mg en 10 min.?? y si no funciona Cardioversión Sincronizada???....

En el primero una rotación del eje, sugerente de hipertrofia o infarto en la zona del eje de conducción (y otras patologias que no recuerdo). En el segundo una TV y hemodinámica estable?, eso me suena a alteración del K... y hasta me da por pensar en un flutter...

El nuevo trazado EGC parece una fibrilación auricular con la persistencia de la extrasistolia ventricular que ya tenia en el trazado anterior.
Suponiendo que esto se a así, existen dos posiblidades terapeuticas: la cardioversión o el tratamiento farmacológico.
Si presuponemos que según se nos dice está estable se prodria iniciar el tto farmacológico.
La mayor eficacia se consigue con Ibutiride (No comercializado en España) solo, a dosis de 1mg o asodiado a amiodarona.
En nuestro ambito tratamiento con Amiodaronona o Verapamilo.

Aunque con los datos que ya he puesto ya es posible establecer un diagnóstico más o menos certero, tened en cuenta que obvio voluntariamente datos que pueden ser esclarecedores.
PODÉIS PREGUNTAR.

Cuando he puesto fibrilación auricular queria decir Flutter, perdón por el error. Hay ondas F y es rítmico. El resto de lo escrito lo mantengo.
Como se pueden hacer preguntas. Pregunto: que resultado dan las enzimas, se le ha hecho un eco doppler?

Enzimas cardíacos CK y Troponinas normales. Se realizó a posteriori una ecocardio transtorácica que demostró: hipertrofia concentrica de ventriculo izquierdo con buena función ventricular sin lesiones valvulares.
Pero claro, esto fue al día siguiente del ECG anterior.
Mi pregunta sigue siendo la misma.
¿Qué haces con esta paciente en el manejo inmediato?

Si dices que la paciente está hemodinámicamente estable, lo trataría farmacológicamente con amiodarona. Aunque dinos más como está ella, su clínica en el momento de el 2º EKG.

vas muy bien cristina.
Concreta, ¿qué quieres saber de la clínica? Bueno... Buen estado general, consciente, orientada, colaboradora, normohidratada, normocoloreada, normoperfundida, normo...mmmm, a ver la exploración como era... Ah sí, de arriba a abajo: tiene caspa, pupilas isoco... Uy! se ha muerto...
No te lo voy a poner tan fácil.
Concreta la pregunta. La respuesta correcta vendrá con la pregunta adecuada.
Así que le pondrías amiodarona. Alguna otra sugerencia?

Al parecer la clave puede estar en la exploración clinica según se intuye de lo que dices. Como es la exploración del abdomen y la neurológica, hay lesiones cutaneas?

Presenta fatiga? tolera el decúbito? Responde a Amiodarona?

A ver si es el Parkinson el que nos da la impresión de la Taquicardia Ventricular.... Además, sorprende el ritmo de III. Qué grado de Parkinson Marcos?
Y si la Taquicardia es real, hemodinámicamente estable y bien tolerada el tto. que pondría sería O2, Lidocaína (1mg/kg) o Amiodarona (300 mg), y si no cede sedación y cardioversión.
Más preguntas Marcos: calidad del pulso?, tiene disnea?

El tratamiento farmacológico, vale, puesto que estaba estable. Pero yo vuelvo con lo de los electrolitos (por lo de las causas reversibles), alteraciones electrolíticas? La paciente presenta alguna patologia asociada que no nos has contado? por ejemplo, se dializa? Ha tomado un exceso de diuréticos? vómitos? diarrea? HABLA POR DIOS!!!! Que estoy en un sin vivir y no me tengo en pie.

Aunque inicialmente puede dar la impresión de una taquicardia ventricular viendo DIII no la hay para mi esta claro. Bueno creo tenerlo claro. Un Flutter con ondas F muy pequeñas en DIII podria ser. Pero tambien es cierto que si el temblor parkinsoniano ha aumentado mucho en el intervalo que pasa de un ECG al otro prodría ser un artefacto?
Por favor dinos algo. Como es la exploración neurológica?

Bueno, en primer lugar como veo que la paciente esta consciente y HDM estable y solo presenta leve dolor, pues va a ser que le repetíría el ECG, administrándole un poco de analgesia y manteniéndola en vigilancia, DIII es normal segun su ECG anterior. Me ha hecho gracia este ECG.
Un Saludo.

Enhorabuena compañeros. Entre todos habéis resuelto el caso correctamente. Pero para zanjar el caso clínico hace falta que alguien se moje directamente y diga:
EL DIAGNÓSTICO ES TAL Y EL TRATAMIENTO ES ESTE.
Y no plantear las respuestas como preguntas.
Os contesto a todos a la vez espero en el orden en el que aparecieron las preguntas.
¿Se podría administrar Amiodarona? De hecho eso es lo que se hizo.
La paciente no tiene ninguna otra patología que no os haya comentado.
ELECTROLITOS: Normales. La paciente no se dializa.
OTROS SÍNTOMAS: Sí presentaba leve fatiga pero toleraba bien el decúbito. Ni náuseas ni vómitos.
OTROS SIGNOS: No hay lesiones cutáneas. Exploración abdominal: aunque la paciente no parece presentar dolor a la palpación si que diríamos que está algo dura (¿defensa?) Exploración neurológica: Destaca que la paciente presenta rigidez en rueda dentada y discreto e inconstante temblor en reposo.
Voy a hacer una pequeña variación de cómo termina el caso.
Los doctores que ven a la paciente en urgencias la diagnostican de taquicardia ventricular sostenida polimorfa hemodinámicamente estable. Le cogen una vía femoral y la impregnan con amiodarona (bolo inicial y posterior perfusión). No responde en los primeros minutos y la paciente se traslada a la UCI, donde está de turno Cristina Bort, que la ve y lo primero que hace es tomarle el pulso a la señora a pesar de que en el monitor ve una taquicardia ventricular a 240lpm!!!!, para saber la calidad del pulso que está arrítmico a 75lpm de amplitud normal. Mira de nuevo al monitor, mira de nuevo a la señora y levanta la ceja izquierda. Se decide a hacer un ECG que resulta absolutamente idéntico al anterior (el 2º en los post).

Enhorabuena Cris por recordarnos una vez más que lo más importante suele ser lo más básico.

Pues Cris no se acordaba del caso, jeje, lo suyo es alzheimer grado I
Por cierto hoy he trasladado algo parecido, una hemodinamica, el monitor me decia 100 y yo notaba 50. Bigeminismo que no se veia en el ECG, excepto al fijarse muy mucho. Me encantan estos casos, MAS MAS MASSSS

¿Nadie se anima a dar un diagnóstico y un tratamiento definitivos?
Creo que todas las cartas están sobre la mesa.

Marcos, una última pregunta: ¿tiene fiebre?

No tiene fiebre.